
【怎樣建立自己的網(wǎng)站】
當(dāng)然,由于醫(yī)院將不合適的數(shù)值輸入到X射線設(shè)備,或弄錯了藥物劑量,或者就像前面討論的財務(wù)交易,合理性檢查也是杜絕這些事件發(fā)生嚴(yán)重差錯的靈丹妙藥。
減小失誤
無論是外在原因使思路被打斷,還是僅僅因為對正在執(zhí)行的動作已經(jīng)了然于心,可以無意識地自動進(jìn)行,當(dāng)有意識的思維被分散時,就會頻繁發(fā)生失誤。思路被打斷的結(jié)果,就是人們不會再花足夠的精力關(guān)注行動及其結(jié)果。因此,似乎減少失誤的方法之一,就是讓人們對正在從事的行動保持緊密的、有意識的關(guān)注。
這是個糟糕的想法。熟練行為是下意識的,迅捷,信手拈來,而且通常準(zhǔn)確無誤。由于完全不假思索,我們才可以快速地打字,而這時有意識的思維正忙著組織詞句。這就是為什么我們能夠穿行于車流與障礙之間遂能邊走邊聊。如果需要在生活中的每一件小事上都有意識地去關(guān)注,我很就不會有今天的成就。大腦的信息處理結(jié)構(gòu)能夠自動調(diào)節(jié)在一個任務(wù)上礴該分配多少有意識的注意力:當(dāng)穿過繁忙擁擠的馬路時,正在進(jìn)行的交會自動暫停。雖然如此,不要過分依賴它:如果在某件事情上花費太多意力,實際上你可能注意不到正在惡化的交通堵塞。
如果能夠保證操作及其控制盡可能不同,或者至少在物理距離上越越好,就能減少很多失誤。通過去掉多余功能這種簡單的辦法就能消除能狀態(tài)失誤,如果不行,讓功能彼此容易區(qū)分和明確可見也是好的辦法。
防范失誤最好的辦法是對正在實施的動作的特性,提供可以感受剄反饋,越是靈敏的反饋越能體現(xiàn)新的結(jié)果和狀態(tài),再伴之以能夠撤銷尹的機制。例如,使用機器可以識別的條形碼大大減少了給病人的錯誤斥送到藥房的處方被貼上電子條碼,藥劑師就能掃描處方和用藥的結(jié)果,保它們一致。然后,醫(yī)院的護(hù)理人員掃描藥品的標(biāo)簽和病人腕帶上的櫪確認(rèn)藥品發(fā)放給正確的病人。再者,計算機系統(tǒng)能夠標(biāo)示出同一種藥重復(fù)使用。這些掃描可能會增加仍有可能發(fā)生,但這些簡單的步理普遍的工程和設(shè)計實踐看起多的控制器或儀表無疑是描述相似毫無障礙地引發(fā)了功能狀態(tài)差錯。