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美國(guó)空軍的F -22是世界上最先進(jìn)的飛機(jī)之一。然而，它已起事故之中。飛行員抱怨說(shuō)，他們感覺(jué)到了缺氧反應(yīng)（供氧不，年一架F -22墜毀，導(dǎo)致飛行員死亡?？哲娬{(diào)查委員會(huì)參與了此次調(diào)查，兩年后，即2012年他們發(fā)布了一份報(bào)告，把事故歸咎于飛行員錯(cuò)：“由于注意力局限，可見(jiàn)掃描故障和識(shí)別空間定向障礙。飛行識(shí)別和及時(shí)啟動(dòng)俯沖減速板。”
2013年，美國(guó)國(guó)防部監(jiān)察長(zhǎng)辦公室重新審閱了空軍調(diào)查委員告，不同意這個(gè)結(jié)果。在我看來(lái)，這時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行根本原因分析。監(jiān)問(wèn)道：“為什么突然喪失民事行為能力或者無(wú)意識(shí)沒(méi)有被認(rèn)為是素。”不出所料，空軍不同意這樣的批評(píng)。他們認(rèn)為自己做了徹底他們的結(jié)論“有明確的和令人信服的證據(jù)支持”，他們唯一的過(guò)錯(cuò)有更加清楚地書(shū)寫(xiě)報(bào)告”。
如此調(diào)侃這兩份報(bào)告，也沒(méi)有什么不妥：
空軍：這是飛行員的差錯(cuò)，飛行員未能采取正確的行動(dòng)。
監(jiān)察長(zhǎng)：那是因?yàn)轱w行員可能是無(wú)意識(shí)的。
空軍：所以你也同意，飛行員沒(méi)有糾正問(wèn)題。
五個(gè)為什么
根本原因分析的目的是確定事故背后隱含的深層原因，而不是直接原因（淺層的原因）。日本長(zhǎng)期以來(lái)遵循一定的流程探究問(wèn)題的根源，他們叫這個(gè)步驟“五個(gè)為什么”，由豐田佐吉( Sakichi Toyoda)最早提出來(lái)，為了提高質(zhì)量豐田汽車(chē)公司將“五個(gè)為什么”作為豐田生產(chǎn)系統(tǒng)的一部分?，F(xiàn)今，它已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)?；旧?，它意味著在尋找原因時(shí)，即使你已經(jīng)找到了一個(gè)，不要停下來(lái)，要問(wèn)問(wèn)為什么是這個(gè)原因。然后再一次詢(xún)問(wèn)為什么，繼續(xù)問(wèn)，直到你發(fā)現(xiàn)真正的、隱藏的原因。難道要正好詢(xún)問(wèn)五次嗎？不一定，但使用“五個(gè)為什么”步驟，強(qiáng)調(diào)即使已經(jīng)找到一個(gè)原因，還要繼續(xù)深入探究?？紤]一下，如何在F - 22的事故分析中運(yùn)用這個(gè)方法：
