
網(wǎng)站建設(shè)網(wǎng)站制作:“人為差錯”是直接的事故分析結(jié)果
我曾經(jīng)是個(gè)工程師,專注于實(shí)現(xiàn)技術(shù)要求,根本忽略了人的要求。即使后來轉(zhuǎn)入心理和認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域,我還是停留在工程師的邏輯和機(jī)械思維里。經(jīng)歷了很長時(shí)間,我才意識到自己對人類行為的研究與我對科技方面的設(shè)計(jì)興趣是相關(guān)的。當(dāng)我看到人們糾結(jié)于技術(shù),感到困惑時(shí),顯而易見,困難來自技術(shù),而不是人。
我曾經(jīng)受邀去幫助分析美國三英里島核電站泄漏事故(三英里島的名稱來源于此島在河流中,距賓州米德爾敦以南三英里處)。在這次事故中,一個(gè)簡單的機(jī)械故障被漏檢。這導(dǎo)致了隨后幾天出現(xiàn)麻煩和混亂,反應(yīng)堆完全毀壞,差點(diǎn)兒造成嚴(yán)重的核泄漏。所有這些讓全美的核電站都停止運(yùn)轉(zhuǎn)。人們指責(zé)操作人員造成了這些差錯:“人為差錯”是直接的事故分析結(jié)果。但是我所在的調(diào)查委員會卻發(fā)現(xiàn)核電站的主控間設(shè)計(jì)得很糟糕,以致差錯不可避免:設(shè)計(jì)有缺陷,不是操作人員的錯誤。事故的教訓(xùn)很簡單:我們?yōu)槿藗冊O(shè)計(jì)產(chǎn)品,因而需要同時(shí)了解技術(shù)和人。對很多工程師來說是困難的:機(jī)器是如此合乎邏輯,如此有理有序,如果沒有人的參與,任何事情都會運(yùn)轉(zhuǎn)得很好。是的,過去我也是這么認(rèn)為的。
在調(diào)查委員會的工作經(jīng)歷改變了我對設(shè)計(jì)的看法?,F(xiàn)在,我意識到設(shè)計(jì)代表了技術(shù)和心理學(xué)迷人的互相影響,設(shè)計(jì)師必須通曉二者。工程師仍然傾心于邏輯思維。他們經(jīng)常用大量的邏輯細(xì)節(jié),向我解釋為何他們的設(shè)計(jì)好、高效和出色。“為什么人們還碰到問題?”他們疑惑。“你太理性了,”我說,“你以你希望的方式為用戶設(shè)計(jì),而不是用戶真正想要的方式。”
當(dāng)有工程師反對時(shí),我問他們是否犯過錯,譬如說打開或關(guān)閉了錯誤的燈或是爐灶。“哦,是的,”他們回答,“但這些是差錯。”這就是關(guān)鍵:即使是專家也會出差錯。所以我們設(shè)計(jì)機(jī)器時(shí)必須要以用戶會犯錯的假設(shè)為前提。(第五章將會詳細(xì)分析人為差錯。)網(wǎng)站設(shè)計(jì)