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【網(wǎng)站建設(shè)開發(fā)多少錢】
這樣想吧。在你家里，有很多支離破碎或使用不當(dāng)?shù)奈锲?。也許是燒毀的燈，或者一個閱讀燈（我家里就有），有一段時間工作好好地，突然就滅了，我們必須走過去，擺弄下熒光燈泡，讓它亮起來。也有可能是一個漏水的水龍頭，或者有其他你知道的小毛病，但一直沒時間修。現(xiàn)在，思考一個主要以流程控制的工廠（煉油廠、化工廠或核電廠）。這些工廠都有數(shù)以千計也許成千上萬的閥門和儀表，顯示器和控制器，等等。即使是最先進(jìn)的工廠總有零件失效。維修人員總是持有一大堆需要特別注意的項目清單。當(dāng)出現(xiàn)問題時，會觸發(fā)所有的報警器，即使只是個小問題。還有所有的日常故障，你怎么知道這可能是一個大問題的重要指示呢？每一個單獨的問題都有一個簡單的和合理的解釋，所以不需要迫切的行動，這樣做有些道理。事實上，維修人員簡單地將問題添加到列表里。大部分時間這樣做是正確的。千分之一次（或者，百萬分之一次）錯誤的決定會成為被指責(zé)的理由之一：他們怎么能錯過這樣明顯的信號？
事后諸葛亮總是打敗深謀遠(yuǎn)慮。當(dāng)事故調(diào)查委員會回顧了導(dǎo)致問題的事件，他們知道發(fā)生了什么事情，所以他們很容易就指出哪些信息是相關(guān)的，哪些不是。這是回顧性的判斷。當(dāng)事件發(fā)生時，人們很可能被太多無關(guān)信息淹沒，而不是置身于很多有用信息之中。他們怎么知道哪些應(yīng)該被優(yōu)先處理，哪些應(yīng)該被忽略？大多數(shù)時候，經(jīng)驗豐富的操作者做對了。如果有一次他們失敗了，回顧性分析就會譴責(zé)他們遺漏了如此明顯的信息。嗯，在這種事件里，沒有什么是明顯的。在本章的后面我還會回到這個主題。
