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差錯(cuò)發(fā)生的原因有多種。最常見的一種原因是要求人們?cè)谌蝿?wù)和流程中做違背自然規(guī)律的事情。譬如，在數(shù)小時(shí)內(nèi)始終保持警惕，或要求提供精準(zhǔn)的控制規(guī)范，或經(jīng)常執(zhí)行多個(gè)任務(wù)，并進(jìn)行多個(gè)相互干擾的活動(dòng)。一個(gè)常見的差錯(cuò)是由于中斷，如果沒有設(shè)計(jì)和程序的幫助，在承擔(dān)完全專注的任務(wù)時(shí)，一旦被打斷再次恢復(fù)到專注的狀態(tài)不是件容易的事。最后，也許是最糟糕的歸罪方式，是人們對(duì)待差錯(cuò)的態(tài)度。

    當(dāng)差錯(cuò)導(dǎo)致財(cái)務(wù)損失，或者，更糟的是，導(dǎo)致人員傷亡，就會(huì)成立一個(gè)特別委員會(huì)調(diào)查原因，然后，幾乎沒有例外，會(huì)發(fā)現(xiàn)犯錯(cuò)的人。下一步就是譴責(zé)和懲罰這些人，伴隨著罰款，或者干脆解雇或監(jiān)禁他們。有時(shí)候會(huì)從輕處罰：宣告讓犯錯(cuò)的當(dāng)事人進(jìn)行更多的培訓(xùn)。差錯(cuò)的結(jié)果就是譴責(zé)和懲罰，責(zé)備和培訓(xùn)。對(duì)差錯(cuò)的調(diào)查和隨之而來的處罰給人們帶來相當(dāng)良好的感覺，因?yàn)?/font>“我們抓到了肇事者”。但這并不能徹底解決問題：同樣的差錯(cuò)將一次又一次地反復(fù)發(fā)生。相反，當(dāng)差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，如果分析根本原因，然后重新設(shè)計(jì)產(chǎn)品或程序，差錯(cuò)將不再發(fā)生，這樣做的后遺癥最小。

根本原因分析

  根本原因分析也是這樣一個(gè)游戲——調(diào)查事故——的名字，直到發(fā)現(xiàn)單一的、潛在的原因。根本原因分析本該意味著，如果有人真的做了錯(cuò)誤的決定或者行動(dòng)，我們應(yīng)該確定是什么因素導(dǎo)致他們犯錯(cuò)。這就是根本原因分析應(yīng)該做的。唉，事實(shí)是往往人們一旦發(fā)現(xiàn)某個(gè)人的不當(dāng)行為，根本原因分析就止步于此。

  努力找出事故的原因聽起來不錯(cuò)，但這樣做會(huì)存在缺陷，原因有兩個(gè)。首先，大多數(shù)事故的發(fā)生沒有單一的原因：通常會(huì)有多個(gè)事情出多個(gè)事件'只有要它們中的任何一個(gè)沒有發(fā)生' James Reason)著名的“詹姆斯·里森原則”，詹姆斯·里森(James Reason)，人為因素的專家，將人為差錯(cuò)稱作“事故的瑞士奶酪模型”    其次，為什么一發(fā)現(xiàn)人為差錯(cuò)，根本原因分析就停下來了？設(shè)備停止工作了，我們會(huì)不停地分析，直到發(fā)現(xiàn)失效的零件。接會(huì)繼續(xù)追問：“為什么零件會(huì)損壞？是質(zhì)量低劣嗎？還是零件的太低？是因?yàn)榱慵惺芰诉^高的負(fù)荷嗎？”我們不斷地提問，直己真正找到了差錯(cuò)的原因，然后就會(huì)著手補(bǔ)救。當(dāng)我們調(diào)查人：應(yīng)該做同樣的事情。我們應(yīng)當(dāng)探尋什么原因?qū)е铝瞬铄e(cuò)。在根本中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)人為差錯(cuò)可能是因素之一，我們的工作才剛剛開始：續(xù)分析并找到為什么會(huì)發(fā)生差錯(cuò)，可以做些什么來防止它再次發(fā)生、